Federación Automovilística Entrerriana
Pers. Jurídica Nº 3606 - 9 de Julio 64 - CP 2820 Gualeguaychú - Entre Ríos
Telefax: (03446) 425824 - Tel. (03446) 423606
Campeonato Provincial de Karting Entrerriano 2018
SOLICITUD DE INSCRIPCION - ON LINE
 

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Lugar de la Carrera: Competencia:

Fecha de la Carrera:

Kartódromo:
___________________________________________________________________________________________________
(obligatorio completar)
CATEGORÍA:(obligatorio)

110cc 4T Escuela 125cc Libre Internacional 150cc 4T c/caja Mayores "A"
125cc Inter Light  
110cc 4T Promocional 125cc Inter Senior 150cc 4T c/caja Mayores "B"

- KART Nº : (obligatorio)
_________________________________ Asistente en Pista :
____________________________________________

(Obligatorio completar para CEMLA)
Asistente que entra a pista: 1 : (obligatorio)
Asistente que entra a pista: 2 :
(si tienes un solo mecánico, completa un solo campo)

___________________________________ PILOTO:________________________________________________


Apellido y Nombre: (obligatorio) - DNI: (obligatorio) - Nº licencia:

Dirección: (obligatorio) - Localidad: (obligatorio)

Provincia: - C. P: - Fecha de Nacimiento:


e-Mail: (obligatorio) - Tel: (obligatorio)

_________________________________ Concurrente:____________________________________________

Apellido y Nombre: (obligatorio) - DNI: (obligatorio) - Nº Licencia:

Dirección: (obligatorio) - Localidad: (obligatorio)

Provincia: - C. P:

e-Mail: - Teléfono: (obligatorio)

_________________________________ Preparador:____________________________________________

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Localidad: - Provincia: - Teléfono: